OBIEKT W - formularz zgłoszenia / entry form

OBIEKT W
„Pierwszy raz”

OBJECT SWAP
"First time"

FORMULARZ ZGŁOSZENIA / ENTRY FORM

1. IMIĘ I NAZWISKO / NAME, SURNAME

.......................................................................

2. ADRES / ADDRESS

ulica i numer mieszkania / street .......................................

miasto / city ....................................................

kod pocztowy / postal code and country .................................

telefon / phone ............................................ 

e-mail ..................................................

3. OŚWIADCZAM, ŻE :
a.) Zgłoszona praca jest moją własnością w rozumieniu praw autorskich.
b.) Regulamin „Interaktywnej zabawy towarzysko-twórczej OBIEKT W” jest mi znany i w całości go akceptuję. Zobowiązuję się przestrzegać wszelkich zasad dotyczących „Interaktywnej zabawy towarzysko-twórczej OBIEKT W” opisanych w tekście.
c.) Wyrażam zgodę na publikację zgłoszonej pracy we wszelkich mediach i wydawnictwach a także podczas wystaw, które mają na celu promocję „Interaktywnej zabawy towarzysko-twórczej OBIEKT W” jak i jej organizatora - OTWartĄ WYSTAWĘ.

3. I DECLARE THAT:
a.) The submitted entry is my own work as understood under copyright law.
b.) I know the rules of the Interactive-social game "OBJECT SWAP" and accept them in their entirety.
c.) I agree for the publication of my work in media promoting the game.

4. ZAWÓD/WYKSZTAŁCENIE / OCCUPATION/EDUCATION
artysta plastyk/artist
projektant/designer
inne/other..............................................................

6. BIORĘ UDZIAŁ W ETAPIE V „Interaktywnej zabawy towarzysko-twórczej OBIEKT W” / I'M GOING TO TAKE A PART IN PHASE V OF THE "Interactive social-creative game OBJECT SWAP"
TAK/YES  NIE/NO

data/date .....................................................................                                                           

podpis/signature ..................................................................